An das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) - 
Dienstsitz Braunschweig • Postfach 15 64 • 38005 Braunschweig

Mitteilung über ein Pflanzenstärkungsmittel gemäß § 45 PflSchG 
__________________________________________________________________________Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben.
Bitte beachten Sie das Dokument „Ausfüllhinweise“.

Administrative Angaben
     	
Antragsdatum*: 

1.	Angaben zum Pflanzenstärkungsmittel

Handelsbezeichnung des Pflanzenstärkungsmittels*
     	

     	
Art der Formulierung* 

Ein Mittel mit identischer Formulierung ist dem BVL bereits mitgeteilt*

 Ja  Nein

Wenn ja, LSN-Nummer bitte angeben*:
     	

2.	Adresse der antragstellenden Person oder Firma (des Inverkehrbringers/der Inverkehrbringerin)*

Name der Firma*	     	
Kontaktperson* (Titel, Name, Vorname)	     	
Anschrift* 
(Straße, Hausnummer, ggf. Hausnummern-zusatz)	     	
Postleitzahl*, Ort*, Land*	     	
Telefon* 
(Vorwahl, Rufnummer)	     	
E-Mail*	     	

3.	Adresse der federführenden Person/des federführenden Unternehmens* 

Name*	     	
Kontaktperson* (Titel, Name, Vorname)	     	
Anschrift* 
(Straße, Hausnummer, ggf. Hausnummern-zusatz)	     	
Postleitzahl*, Ort*, Land*	     	
Telefon* 
(Vorwahl, Rufnummer)	     	
E-Mail*	     	
	
Vollmacht der antragstellenden Person als Anlage eingereicht?*   Ja  Nein

4.	Beigefügte Anlagen

Anlage 1 - Formulierung des Pflanzenstärkungsmittels* 	
	      (bitte Formular „Anlage 1 - Formulierung des Pflanzenstärkungsmittels“ ausfüllen)										   Ja  Nein

Anlage 2 - Kennzeichnung/Entwurf für Etikett/Gebrauchsanleitung* 	   Ja  Nein

Anlage 3 – Sicherheitsdatenblätter*		   Ja  Nein
                  (für das Pflanzenstärkungsmittel und die enthaltenen Beistoffe/Inhaltsstoffe)	                           

Anlage 4 – Beschreibung des Herstellungsprozesses		   Ja  Nein
	      (erforderlich bei stofflich nicht eindeutig definierbaren Materialien)

Anlage 5 – Informationen zu enthaltenen Mikroorganismen		    Ja  Nein
	      (erforderlich bei Mikroorganismen-enthaltenden Produkten)

Anlage 6 – Zugangsbescheinigung/Letter of Access		   Ja  Nein

5.	Erklärung über die Erfüllung der Anforderungen nach § 45 Absatz 1 PflSchG*

Hiermit erkläre ich, dass das Produkt nach meinem Wissenstand nach sorgfältiger und umfassender Prüfung den Anforderungen des § 45 Absatz 1 PflSchG entspricht. D. h., dass das Produkt bei bestimmungsgemäßer und sachgerechter Anwendung oder als Folge einer solchen Anwendung keine schädlichen Auswirkungen auf die Gesundheit von Mensch und Tier, das Grundwasser sowie keine sonstigen nichtvertretbaren Auswirkungen, insbesondere auf den Naturhaushalt hat.
 Ja  Nein

Ort*, Datum*	     	

Unterschrift*,
ggf. Firmenstempel		
(entfällt bei elektronischer Antragstellung)

Anlage 1: Formulierung des Pflanzenstärkungsmittels
Bitte beachten Sie die das Dokument „Ausfüllhinweise“! 

Handelsbezeichnung des Pflanzenstärkungsmittels:   	
     	

Art der Formulierung:	
     	

Zusammensetzung: 
Maßeinheit* für den Gehalt in g/kg  bei festen Formulierungen
in g/L  bei flüssigen Formulierungen

Beistoffe (Handelsname)	CAS-Nr.	Funktion	Gehalt	SDB (siehe Anlage 3) Nummer	
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